姓　　名

性别

出生　　年　月　日

婚否

照片

文化程度

民　　族

职业

籍　　贯

通　讯　地  址

原毕业学校或工作单位

既往病史

眼　　　　　　　　科

裸眼视力

右

矫正视力

右

矫正度数

右

检查者

医师意见

签名：

左

左

左

色　觉　检　查

彩色图案及彩色数码检查：　　　　　　　

色觉检查图名称：（　　　　　　　　）

单色识别能力检查：（色觉异常者填此项）

红（　）黄（　）绿（　）蓝（　）紫（　）

检查者

眼病

耳鼻喉科

听力

左耳　　米

右耳　　米

检查者

医师意见：

签名：

嗅觉

耳鼻咽喉

口　腔　科

唇腭

检查者

医师意见：

签名：

牙齿

（齿缺失　　　　　　　　　　　　　）

其它

外科

身高　　　　　厘米　　　体重　　　　　千克

检查者

医师意见

签名：

皮　肤

面　部

颈　部

脊　柱

四　肢

关　节

其　它

内　　　科

　血压　　　／　　　Ｋｐａ（　　　ｍｍ　Ｈｇ）

检查者

医师意见

签名：

发育情况

心　脏

及血管

呼吸系统

神经系统

口吃（　　　　）

腹部器官

肝　　厘米　性质　　   脾　　厘米 性质　　

其　　它

胸部透视

　　　　　　　　医师签字：

化　　验

检　　查

（要附化

验单据）

……………………………………

（血常规、肝功能化验单粘贴处）

体检结论

根据教育部、卫生部、中国残疾人联合会颁发的《普通高等学校招生体检工作指导意见》有关规定，经体格检查属于　　　格，在填报志愿时专业　　　　　　限制。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　主检医师签名：

体检站意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

备注